Як лікарі виявляють і видаляють дрібні вузлики в легенях
Виявлення дрібних вузликів у легенях стає дедалі поширенішим явищем
У міру розширення скринінгу на рак легенів та постійного вдосконалення комп’ютерної томографії лікарі виявляють дедалі більше дрібних легеневих вузликів. Багато з них виявляються під час скринінгових програм, а інші — випадково під час обстежень, що проводяться з інших причин.
Більшість цих вузликів не є раковими. Вони можуть свідчити про перенесені інфекції, запалення або інші доброякісні зміни. Однак деякі з них є ранньою стадією раку легенів, і саме своєчасне лікування дає найбільші шанси на одужання.
Для лікарів завдання полягає не просто у виявленні цих вузликів, а в тому, щоб визначити, які з них потребують втручання та як їх найкраще лікувати.
Не кожен вузлик у легенях потрібно видаляти. Рішення приймається з урахуванням кількох факторів, зокрема розміру та зовнішнього вигляду вузлика, того, чи змінюється він з часом, загального стану здоров’я пацієнта та ймовірності раку.
У випадках, коли рекомендується хірургічне втручання, його метою часто є видалення підозрілої ділянки із збереженням якомога більшої кількості здорової тканини легені.
Це набуло ще більшого значення після проведення знакових клінічних досліджень, які продемонстрували, що у ретельно відібраних пацієнтів із недрібноклітинним раком легенів на дуже ранній стадії сублобарна резекція, така як сегментектомія або клиноподібна резекція, дозволяє досягти результатів, порівнянних із видаленням цілої частки легені. Ці дослідження сприяли зміні хірургічної практики щодо невеликих периферичних пухлин.
Проблема, яку більшість людей навіть не помічає
Хоча вузлик у легенях може чітко проглядатися на КТ-знімку, виявити саме це ушкодження під час мінімально інвазивної операції не завжди просто.
Зараз розмір багатьох пухлин легенів на ранніх стадіях становить лише кілька міліметрів. Вони можуть розташовуватися глибоко в легенях, і їх не завжди можна побачити або промацати під час відеоасистованої або роботизованої операції.
Водночас хірургам необхідно видалити достатню кількість здорової тканини навколо вузла, щоб забезпечити чисті хірургічні краї, уникаючи при цьому непотрібного видалення здорової частини легені.
Тому точне визначення місця розташування цих крихітних уражень стає дедалі важливішою складовою сучасної торакальної хірургії.
Як працює локалізація сьогодні
Щоб подолати цю проблему, у багатьох лікарнях перед операцією проводять окрему процедуру локалізації.
Зазвичай цю процедуру проводять у відділенні КТ, де радіолог під контролем КТ вводить невеликий маркер, наприклад гачкоподібний дріт або контрастну речовину, поблизу вузла в легені.
Потім пацієнта доставляють до операційної для проведення операції.
Цей підхід є добре відпрацьованим і надзвичайно ефективним, але водночас призводить до фрагментації лікувального процесу. Він вимагає проведення додаткової процедури, піддає пацієнтів черговій комп’ютерній томографії та може спричиняти дискомфорт під час очікування операції. Оскільки перед операцією проводиться пункція легені, можуть також виникнути такі ускладнення, як пневмоторакс.
Тому дослідники вивчають, чи можна спростити цей етап без шкоди для самої операції.
Чи може доповнена реальність стати альтернативою?
У новому рандомізованому клінічному дослідженні, опублікованому в журналі «JAMA Surgery», вивчалося, чи може доповнена реальність (AR) замінити традиційну локалізацію під контролем КТ у пацієнтів, яким проводять операцію з приводу виявлених за допомогою КТ вузлів у легенях, що викликають підозру на рак легенів на ранній стадії.
Замість того, щоб проводити локалізацію у відділенні радіології перед операцією, дослідники використовували систему з доповненою реальністю в операційній після того, як пацієнту було введено загальну анестезію.
За допомогою тривимірної цифрової моделі, створеної на основі даних КТ-сканування пацієнта, хірурги змогли точно визначити місце операції, після чого одразу ж приступили до торакоскопічної операції під час того самого сеансу анестезії.
Ідея полягала не в тому, щоб змінити саму операцію, а в тому, щоб спростити всі етапи, що їй передують.
Які висновки були зроблені в ході дослідження?
У дослідженні взяли участь 270 учасників, які проходили лікування в п’яти лікарнях Китаю.
Дослідники встановили, що локалізація під контролем доповненої реальності (AR) забезпечила успішну сублобарну резекцію у 98,5 % випадків, порівняно з 99,3 % при використанні традиційної локалізації під контролем КТ, що відповідає заздалегідь визначеному критерію негіршості, встановленому в рамках дослідження. Іншими словами, новий підхід виявився не менш ефективним у допомозі хірургам успішно видалити цільовий вузол.
Крім того, існувало кілька важливих практичних відмінностей.
У порівнянні зі стандартним підходом локалізація з використанням доповненої реальності (AR) супроводжувалася:
зниження рівня опромінення
нижчі показники болю перед операцією
скорочені процедури локалізації
значно коротший проміжок часу між виявленням захворювання та хірургічним втручанням.
Пневмоторакс розвинувся майже у 30 % пацієнтів, яким перед операцією проводили традиційну локалізацію під контролем КТ, тоді як про клінічно значущі ускладнення, пов’язані з локалізацією під контролем AR, не повідомлялося.
Чому це має значення?
Це дослідження не змінює критеріїв відбору пацієнтів для хірургічного втручання і не пропонує нового методу лікування раку легенів.
Натомість вона зосереджується на вдосконаленні однієї частини вже налагодженого хірургічного алгоритму.
Оскільки в рамках скринінгових програм виявляється дедалі більше дуже дрібних вузликів у легенях, торакальні хірурги проводять більше операцій із збереженням легенів, ніж будь-коли раніше. Це робить точну локалізацію все більш важливою.
У супровідній редакційній статті стверджується, що справжнє значення цього дослідження полягає у покращенні загального досвіду пацієнтів. Завдяки об’єднанню процедури локалізації та хірургічного втручання в рамках одного візиту цей підхід дає змогу зменшити дискомфорт, спростити робочі процеси в лікарні та уникнути деяких логістичних труднощів, пов’язаних із переведенням пацієнтів між відділеннями перед операцією.
Погляд у майбутнє
Ці результати вселяють оптимізм, але їх також слід трактувати з обережністю.
Це було добре сплановане рандомізоване дослідження, проведене у п’яти медичних центрах Китаю. Потрібні подальші дослідження, щоб визначити, наскільки легко цей підхід можна впровадити в інших системах охорони здоров’я, як він працює в повсякденній клінічній практиці та чи забезпечує він аналогічні переваги для різних хірургічних бригад і груп пацієнтів.
Проте це дослідження підкреслює важливий момент.
Інновації в лікуванні раку легенів не обмежуються лише новими ліками чи програмами скринінгу. Іноді вони полягають у вдосконаленні процесів, що забезпечують існуючі методи лікування. Оскільки все більше випадків раку легенів діагностують на ранніх стадіях, досягнення, що роблять хірургічне втручання точнішим, ефективнішим і менш обтяжливим, можуть мати значний позитивний вплив на життя пацієнтів, які цього потребують.
Основні джерела
Song Z, Wang Z, Yao H та ін. Локалізація під контролем доповненої реальності за один візит для резекції підозри на рак легенів на ранній стадії: рандомізоване клінічне випробування. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851476
Сіхаг С. Доповнена реальність, торакальна хірургія та покращення досвіду пацієнтів. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM та ін. Клінічні настанови щодо ведення випадково виявлених легеневих вузлів на КТ-знімках: від Товариства Флейшнера, 2017 р. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659
Американське торакальне товариство. Що таке вузлик у легенях? https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/lung-nodules-online.pdf
Altorki NK, Wang X, Wigle D та ін. Лобарна або сублобарна резекція при периферичному недрібноклітинному раку легенів стадії IA. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212083
Saji H, Okada M, Tsuboi M та ін. Сегментэктомія проти лобэктомії при дрібному периферичному недрібноклітинному раку легенів (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext
Клінічні настанови ESMO. Ранній та місцевопоширений неметастатичний недрібноклітинний рак легенів. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer
D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Сублобарна резекція при недрібноклітинному раку легенів на ранніх стадіях. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html
Xu S, et al. Навігація з використанням доповненої реальності для локалізації легеневих вузлів: дослідження можливості застосування. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/Додаткові матеріали від організації «Lung Cancer Europe»:
З 1 квітня в Німеччині стартує програма скринінгу на рак легенівРозвиток тестування на біомаркери відбувається швидше, ніж будь-коли. Чи встигає Європа за цими змінами?Ранньопочатковий рак легенів: чому все більше молодих людей отримують такий діагноз?Рак легенів і здоров’я серця: розуміння двостороннього зв’язку